Hid Miguel Jr
Coordinador del Curso de Especialización de Implantología de la Universidad Cruzeiro do Sul.

Carlos Fernando Beltrão
Profesor Asistente del Curso de Especialização de Implantología de la Universidad Cruzeiro do Sul.

Marisa Ribeiro
Profesora Asistente del Curso de Especialización de Implantología de la Universidad Cruzeiro do Sul.

En los últimos años aumentó de forma considerable la búsqueda por tratamientos odontológicos que involucren implantes dentales. Los pacientes buscan al cirujano-dentista con la finalidad de restablecer tanto su función masticatoria, como también su estética. Sin embargo, es notable que la pérdida de los dientes por un tiempo prolongado provoca una reabsorción ósea de la maxila y de la mandíbula, lo que culmina, muchas veces, en la imposibilidad de la instalación de implantes dentales, debido a que una espesura mínima es requerida para la colocación de los implantes.
En los casos de pacientes que no presentan la cantidad necesaria de tejido óseo para la instalación de implantes dentales, podemos utilizar técnicas de injerto óseo. Una de las modalidades de injerto óseo es el uso de injertos homógenos, que son injertos provenientes de individuos de la misma especie. En nuestro caso, se utiliza el tejido óseo proveniente del banco de huesos, el cual presenta un rigoroso control de calidad, procesamiento, captación de material y envío al profesional. Este tipo de material para injerto presenta una buena osteoconducción con una relativa osteoinducción, pero, posee grandes ventajas en comparación con el hueso autógeno, como la baja morbilidad (debido a que no necesita de un área donadora del propio paciente), y la disponibilidad de grandes cantidades.

Con base en estos conceptos, fue realizado el tratamiento rehabilitador de una paciente con hueso homógeno, implantes oseointegrados y prótesis fija metalo-cerámica.

Una paciente de 57 años de edad, de sexo femenino, se presentó en el curso de Especialización en Implantología de la Universidad Cruzeiro do Sul, donde relató como queja principal la dificultad del uso y la limitación de la fuerza masticatoria presentada en su prótesis total.

Después de la anamnesis (paciente ASA1), examen clínico y radiográfico, fue solicitada una tomografía para observación de la espesura y posición del reborde óseo remanente. Fue observada la extrusión del sector anterior de los dientes inferiores, una grande inclinación ósea en el reborde, lo que imposibilitaría la confección de una prótesis del tipo protocolo, debido a la grande proyección mandibular (fig.1, fig.2). El examen tomográfico reveló una grande reabsorción ósea anteroposterior de la región anterior de la maxila, pero con la altura residual preservada (fig.3 A y B). Además, la tomografía también mostró que había neumatización bilateral del seno maxilar (fig.4).

La propuesta quirúrgica fue realizar el aumento óseo anterior a través de injerto en bloque, y en la región posterior la cirugía de levantamiento de seno maxilar bilateral, y relleno con hueso particulado.

Una de las preocupaciones de la paciente era en relación a la utilización de una prótesis provisional durante el periodo de maduración de los injertos óseos. La solución encontrada fue la de utilización de una prótesis total temporal, estabilizada en su posición por dos implantes temporales, recordando que esta pieza protética no debe generar compresión sobre el área injertada, con la finalidad de evitarse una posible reabsorción del hueso injertado.

Después del análisis de la tomografía, fue decidido que sería realizado un modelo estereolitográfico (fig.5), con la finalidad de poder formatear los bloques óseos que serían utilizados en el injerto (fig.6 A y B). Este procedimiento tuvo como objetivo la realización de un procedimiento quirúrgico más rápido, visto que, en el momento de la abertura del colgajo mucoperiostal, los bloques óseos ya estarían formateados, faltando solamente pequeños ajustes y su fijación en la maxila. Los huesos utilizados en este caso clínico eran provenientes de un banco de huesos, y constaban de un anillo de tibia, que fue particulado, y un anillo de fémur que fue utilizado para obtención de los bloques óseos (fig. 7).

La cirugía de injerto fue ejecutada con anestesia local, y todos los bloques óseos anteriores fueron fijados, así como el levantamiento de seno bilateral fue realizado simultáneamente, en un único tiempo quirúrgico, finalizando con la instalación de dos implantes temporales para la estabilización de una prótesis total provisional (fig. 8 a 15).

Después un período de seis meses fue solicitada una nueva tomografía, en la cual puede ser observada una excelente ganancia ósea y un íntimo contacto entre los bloques óseos y el reborde residual, lo que posibilitaría, en este momento, un mejor posicionamiento de los futuros implantes dentales, no habiendo la necesidad de instalarse implantes inclinados o de usar técnicas de anclaje (fig. 16 y 17).

Fue realizado un planeamiento para la colocación de implantes dentales, y fueron instalados ocho implantes Straumann Standard SLA Active® (Straumann, Basel Suisse) con un torque de 30N. Los tornillos de cobertura fueron posicionados y el colgajo suturado (Fig.18 a 21).

Se aguardó un período de ocho semanas para la oseointegración, por tratarse de una región injertada. Al final de este periodo fueron instalados los abutments SynOcta® y la prótesis metalo-cerámica fue confeccionada y segmentada en tres bloques (fig.22 a 24). La paciente fue instruida con respecto al mantenimiento e higiene oral, y dada de alta posteriormente.

Fig.1 - Proyección mandibular


Fig. 2 - Proyección mandibular


Fig. 3A - Corte tomográfico evidenciando la reabsorción ósea maxilar en espesura.


Fig. 3B - Corte tomográfico evidenciando la reabsorción ósea maxilar en espesura.



Fig. 4 - Imagen tomográfica evidenciando la neumatización bilateral del seno maxilar


Fig. 5 - Modelo estereolitográfico de la maxila



Fig. 6 - Posicionamiento de los bloques óseos sobre la estereolitografia. Notar las delimitaciones (en rojo y azul) de la localización donde serían realizadas las ventanas de acceso al seno maxilar (derecho e izquierdo).


Fig. 7 - Bloques óseos utilizados: a la izquierda un anillo de fémur y a la derecha un anillo de tibia.


Fig. 8 – Incisión en la maxila abarcando toda la cresta del reborde, ligeramente desplazada para palatino.


Fig. 9 – Elevación de la membrana sinusal del lado izquierdo.


Fig. 10 – Elevación de la membrana sinusal del lado derecho.


Fig. 11 - Levantamiento del colgajo mucoperiostal. Descorticalización de la pared vestibular, con la finalidad de promover la nutrición de los bloques óseos que serán fijados.


Fig. 12 - Relleno con hueso particulado del seno maxilar del lado derecho.


Fig.13 - Relleno con hueso particulado del seno maxilar del lado izquierdo.


Fig.14 – Fijación de los bloques óseos anteriores por medio de tornillos de injerto.


Fig.15 – Instalación de los implantes temporales y sutura.


Fig. 16 - Tomografía después de seis meses de la cirugía de injerto óseo, demostrando la ganancia ósea en espesura debido a la colocación de los bloques, y ganancia en altura en los senos maxilares derecho e izquierdo.


Fig. 17 - Radiografía panorámica mostrando el relleno óseo de los senos maxilares.


Fig. 18 - Reborde superior después de seis meses de la cirugía de injerto óseo (observar la ganancia de volumen vestibular).


Fig. 19 - Reapertura para la colocación de los implantes, mostrando la unión de los bloques óseos al reborde maxilar.


Fig. 20 – Instalación de los implantes Straumann Standart SLA Active®.


Fig. 21 – Colocación de los tornillos de cobertura sobre los implantes.


Fig. 22 – Instalación de los abutments SynOcta® (Straumann) sobre los implantes.


Fig. 23 - Prótesis metalo-cerámica instalada.


Fig. 24 - Caso clínico concluído.


Fig. 25 a 29 - Radiografías periapicales.

Conclusión

Los injertos óseos (tanto en bloque como particulado) con la utilización de hueso homógeno se mostraron bastante eficientes en este caso clínico, lo que proporcionó volumen óseo suficiente para que fuesen instalados implantes dentales en posiciones más favorables del punto de vista protético. La utilización de un modelo estereolitográfico para la formatación prévia de los bloques óseos fue también de grande utilidad, ya que el tiempo quirúrgico fue disminuido, así como el estrés del paciente.

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