Prótese
sobreimplantes no segmento posterior
Referenciais
estéticos e funcionais – diretrizes
básicas
O planejamento protético para colocação
de implantes em segmentos posteriores exige toda atenção
e capricho por parte do profissional face às exigências
funcionais e detalhes oclusais que envolvem a restauração
protética. Em consideração ao tema, talvez
fosse o segmento posterior melhor definido como área
de carga e o segmento anterior como área estética.
Porém, ao se abordar a colocação de implantes
em área de carga, o planejamento deve ser abrangente
tanto do ponto de vista funcional como do ponto de vista estético,
em razão do envolvimento das faces vestibulares de pré-molares
e molares superiores no sorriso do paciente. SENDYK & SENDYK,
2002 estabeleceram quatro postulados que ajudam, sobremaneira,
na orientação do planejamento protético:
1) o implante instalado não pode impedir a posterior
confecção da peça protética por
qualquer motivo;
2) os implantes osseointegrados devem estar sempre imóveis;
3) os implantes não devem apresentar dor ou desconforto;
4) o tecido ósseo ao qual se prendem deve permanecer
estável através do tempo.
As expectativas do paciente que o motivam a realizar o tratamento
com implantes osseointegrados são da mais variada ordem;
mas, tecnicamente, pode-se centralizar no conforto em relação às
próteses
mucossuportadas e até mesmo a possibilidade de se ter elementos individuais
em lugar de pônticos de próteses fixas. Independente do motivo
apresentado, quais seriam as diretrizes que o protesista deve seguir em seus
planejamentos? Como se tornar um profissional referidor de implantes e participar
ativamente do planejamento dos casos clínicos? Como selecionar o sistema
de implantes mais indicado a cada caso em questão? Como orientar o técnico
na confecção de suas próteses sobreimplantes? Como incorporar
a excelência em seus trabalhos de reabilitação oral, seja
em dentes naturais ou em implantes? Estas são algumas das questões
que serão abordadas neste capítulo.
Referências e parâmetros oclusais – importância do
enceramento de diagnóstico
Referenciais oclusais e estéticos da futura prótese
devem ser antecipados através do enceramento de diagnóstico,
evitando que procedimentos protéticos sejam decididos
somente depois da instalação dos implantes .
O primeiro postulado acima citado, “o
implante instalado não pode impedir a posterior confecção
da peça protética por qualquer motivo” -
destaca a importância da participação do
protesista no planejamento inicial através da análise
oclusal. Este será responsável na condução
do caso antes – restabelecendo referenciais e parâmetros
oclusais através da prótese pré-implante
- e depois da instalação dos implantes quando
cumprir o período necessário para a osseointegração – confeccionando
a prótese sobreimplante propriamente dita.
Referenciais
clínicos – escala de valores de – 10
até 10
A reabilitação sobreimplante na região posterior envolve
conhecimentos de ordem funcional, estética e suas respectivas limitações
anatômicas. Estabelece-se que esta fase inicial seja qualificada em preparar
o paciente até o estágio “zero”, partindo-se de uma
escala de -10 até o 10.
Uma vista do caso clínico, pode-se classificá-lo
em um estágio de -10, face à falta de parâmetros oclusais
que necessitam ser restabelecidos para o posterior planejamento da prótese
sobreimplante.
Nesta etapa – a cargo do protesista – devem-se recuperar os referenciais
oclusais e parâmetros neuromusculares, restabelecer a dimensão
vertical e posição maxilo-mandibular de referência (relação
cêntrica) e promover o enceramento de diagnóstico nestas novas
condições. A substituição por próteses temporárias
pré-implantes darão novos parâmetros neuromusculares ao
paciente e ter-se-á mais tempo para uma resposta adaptativa a esta nova
condição. Também neste estágio, através
do enceramento de diagnóstico, o protesista deve definir os sítios
potenciais para a colocação de implantes, preparando a guia radiográfica/tomográfica
e a guia cirúrgica. O posicionamento dos implantes deve respeitar as
limitações anatômicas (a serem estudadas posteriormente
junto com o cirurgião) de ordem geral - como a densidade óssea
- e de ordem específica - localização do canal mandibular
e loja da glândula submandibular, no caso da mandíbula e a parede
do seio maxilar no caso de implantes em maxila.
Como regra de excelência, “o implante deve ser o prolongamento
de um dente encerado, e não o contrário”. Deve-se determinar
o local do centro do implante, mantendo-o em uma zona de conforto, ou seja,
a uma distância de 2,5 mm da raiz do dente adjacente e de 3,0 mm de outro
implante. Desta forma, cabe ao protesista fazer o projeto das futuras raízes
e/ou pônticos, mantendo estes valores mínimos e adaptando-os,
da melhor maneira, ao espaço a ser reabilitado. Terminada esta etapa,
perfura-se o guia no centro dos dentes planejados e prende-se material radiopaco
da espessura de 0,7 mm (fio ortodôntico ou guta-percha), obedecendo a
inclinação protética ideal. Toma-se uma radiografia periapical
para determinar se a angulação mesio-distal em estudo não
implica em riscos para raízes de dentes adjacentes podendo-se, nesta
etapa, testar novas inclinações através da modificação
do material radiopaco.
Este
mesma guia poderá servir de parâmetros vestíbulo-lingual
ao ser utilizado em exames de tomografia computadorizada. A
sua localização, em cortes coronais, dará informações
precisas ao cirurgião sobre a inclinação
vestíbulo-lingual do implante planejado pelo protesista,
as dimensões ósseas deste local (possibilitando
o cálculo do diâmetro ideal do implante) bem como
indicar a presença de acidentes anatômicos e regiões
nobres do ponto de vista cirúrgico.
(Leia a íntegra na revista ImplantNews).
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