Hid Miguel Jr
Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Cruzeiro do Sul.

Carlos Fernando Beltrão
Professor Assistente do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Cruzeiro do Sul.

Marisa Ribeiro
Professora Assistente do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Cruzeiro do Sul.

Nos últimos anos aumentou de forma considerável a procura por tratamentos odontológicos que envolvam implantes dentais. Os pacientes buscam o cirurgião-dentista a fim de restabelecer não somente a sua função mastigatória, mas também a estética. No entanto, é notável que a perda dos dentes por um tempo prolongado acarreta em uma reabsorção óssea da maxila e da mandíbula, o que culmina, muitas vezes, na impossibilidade da instalação de implantes dentais, visto que uma espessura mínima é requerida para a colocação dos implantes.

Nos casos de pacientes que não apresentam a quantidade necessária de tecido ósseo para a instalação de implantes dentais, podemos utilizar as técnicas de enxerto ósseo. Uma das modalidades de enxerto ósseo é o uso de enxertos homogêneos, que são enxertos provenientes de indivíduos da mesma espécie. No nosso caso, utiliza-se tecido ósseo proveniente de banco de ossos, o qual apresenta um rigoroso controle de qualidade, processamento, captação de material e envio ao profissional. Este tipo de material para enxerto apresenta uma boa osteocondução com uma relativa osteoindução, porém, possui grandes vantagens quando comparado com o osso autógeno, como a baixa morbidade (devido ao fato de não necessitar de uma área doadora do próprio paciente), e a disponibilidade de grandes quantidades.

Com base nestes conceitos, foi realizado o tratamento reabilitador de uma paciente com osso homogêneo, implantes osseointegrados e prótese fixa metalocerâmica.

A paciente em questão, com 57 anos de idade, do sexo feminino, compareceu no curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Cruzeiro do Sul, onde apresentou como queixa principal a dificuldade do uso e a limitação da força mastigatória apresentadas pela prótese total.

Após anamnese (paciente ASA1), exame clínico e radiográfico, foi solicitada uma tomografia para observação da espessura e posição do rebordo ósseo remanescente. Foi observada a extrusão do bloco anterior dos dentes inferiores, uma grande inclinação óssea no rebordo, o que impossibilitaria a confecção de uma prótese do tipo protocolo, devido à grande projeção mandibular (fig.1, fig.2). O exame tomográfico revelou uma grande reabsorção óssea ântero-posterior da região anterior da maxila, porém com a altura residual preservada (fig.3 A e B). Além disso, a tomografia mostrou também que havia pneumatização bilateral do seio maxilar (fig.4).

A proposta cirúrgica foi da realização do aumento ósseo anterior através de enxerto em bloco, e na região posterior cirurgia de levantamento de seio maxilar bilateral, com preenchimento com osso particulado.

Uma das preocupações da paciente era com relação à utilização de uma prótese provisória, durante o período de maturação dos enxertos ósseos. A solução encontrada foi a da utilização de uma prótese total temporária, estabilizada na posição por dois implantes temporários, lembrando que esta peça protética não deve gerar compressão sobre a área enxertada, a fim de evitar-se uma possível reabsorção do osso enxertado.

Após análise da tomografia foi decidido que seria feito um modelo estereolitográfico (fig.5), com a finalidade de podermos formatar os blocos ósseos que seriam utilizados no enxerto (fig.6 A e B). Este procedimento teve como objetivo a realização de um procedimento cirúrgico mais rápido, visto que, no momento da abertura do retalho mucoperiostal, os blocos ósseos já estariam formatados, faltando apenas pequenos ajustes e a sua fixação na maxila. Os ossos utilizados neste caso clínico eram provenientes de banco de ossos, e constavam de um anel de tíbia, que foi particulado, e um anel de fêmur que foi utilizado para obtenção dos blocos ósseos (fig. 7).

A cirurgia de enxerto foi executada sob anestesia local onde todos os blocos ósseos anteriores foram fixados, assim como os levantamentos de seio bilaterais foram feitos simultaneamente, em um único tempo cirúrgico, finalizando com a instalação de dois implantes temporários para estabilização de uma prótese total provisória (fig. 8 a 15).

Após um período de seis meses foi solicitada nova tomografia, onde pôde ser observado um excelente ganho ósseo e um íntimo contato entre os blocos ósseos e o rebordo residual, o que possibilitaria, neste momento, um melhor posicionamento dos futuros implantes dentais, não havendo a necessidade de se instalar implantes inclinados ou técnicas de ancoragem (fig. 16 e 17).

Foi feito o planejamento para colocação de implantes dentais, e foram instalados oito implantes Straumann Standard SLA Active® (Straumann, Basel Suisse) com um torque de 30N. Os parafusos de cobertura foram posicionados e o retalho suturado (Fig.18 a 21).

Foi aguardado um período de oito semanas para osseointegração, por tratar-se de uma região enxertada. Ao final deste período foram instalados os abutments SynOcta® e a prótese metalocerâmica foi confeccionada, segmentada em três blocos (fig.22 a 24).

A paciente foi instruída quanto à manutenção e higiene oral e liberada posteriormente.

Fig.1 - Projeção mandibular


Fig. 2 - Projeção mandibular


Fig. 3A - Corte tomográfico evidenciando a reabsorção óssea maxilar em espessura.


Fig. 3B - Corte tomográfico evidenciando a reabsorção óssea maxilar em espessura.



Fig. 4 - Imagem tomográfica evidenciando pneumatização bilateral do seio maxilar.


Fig. 5 - Modelo estereolitográfico da maxila.



Fig. 6 - Posicionamento dos blocos ósseos sobre a estereolitografia. Notar as demarcações (em vermelho e azul) da localização onde seriam feitas as janelas de acesso ao seio maxilar (direita e esquerda).


Fig. 7 - Blocos ósseos utilizados: a esquerda um anel de fêmur e a direita um anel de tíbia.


Fig. 8 - Incisão na maxila abrangendo toda a crista do rebordo, ligeiramente deslocada para palatina.


Fig. 9 - Elevação da membrana sinusal do lado esquerdo.


Fig. 10 - Elevação da membrana sinusal do lado direito.


Fig. 11 - Descolamento de retalho mucoperiostal. Descorticalização da parede vestibular, a fim de promover a nutrição dos blocos ósseos que serão fixados.


Fig. 12 - Preenchimento com osso particulado do seio maxilar do lado direito.


Fig.13 - Preenchimento com osso particulado do seio maxilar do lado esquerdo.


Fig.14 - Fixação dos blocos ósseos anteriores por meio de parafusos de enxerto.


Fig.15 - Instalações de implantes temporários e sutura.


Fig. 16 - Tomografia após seis meses da cirurgia de enxerto ósseo, demonstrando o ganho ósseo em espessura devido à colocação dos blocos, e ganho em altura nos seios maxilares direito e esquerdo.


Fig. 17 - Radiografia panorâmica mostrando o preenchimento ósseo dos seios maxilares.


Fig. 18 - Rebordo superior após seis meses da cirurgia de enxerto ósseo (observar o ganho de volume vestibular).


Fig. 19 - Reabertura para colocação dos implantes, mostrando a união dos blocos ósseos ao rebordo maxilar..


Fig. 20 - Instalação dos implantes Straumann Standart SLA Active®.


Fig. 21 - Colocação dos parafusos de cobertura sobre os implantes.


Fig. 22 - Instalação dos abutments SynOcta® (Straumann) sobre os implantes..


Fig. 23 - Prótese Metalocerâmica instalada.


Fig. 24 - Caso clínico concluído.


Fig. 25 a 29 - Radiografias periapicais

Conclusão

Os enxertos ósseos (tanto em bloco quanto particulado) com a utilização de osso homogêneo mostraram-se bastante eficientes neste caso clínico, o que forneceu volume ósseo suficiente para que fossem instalados implantes dentais em posições mais favoráveis do ponto de vista protético. A utilização de um modelo estereolitográfico para a formatação prévia dos blocos ósseos foi também de grande utilidade, uma vez que o tempo cirúrgico foi diminuído, assim como o estresse ao paciente.

Referências Bibliográficas

1. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:218-36.

2. Nkenke E, Stelzle F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;4:124-33.

3. Perrot DH, Smith RA, Kablan LB. The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:260-65.

4. Shand JM, Heggie AA, Holmes AD, Holmes W. Allogeneic bone grafting of calvarial defects: an experimental study in the rabbit. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:525-31.

5. Greenwald AS, Boden SD, Goldberg VM, Khan Y, Laurecin CT, Rosier R. Bone-graft substitutes: facts, fictions and applications. J Bone Joint Surg 2001;83:98-103.

6. Delloye C, Corniu O, Druez V, Barbier O. Bone allografts: what they can offer and what they cannot. J Bone Joint Surg 2007;89-B:574-79.

7. Enneking W, MindelL E, Burchardt H, Tomford W. Allograft safety and considerations. Clin Orthop 2005;435:2-4.