Autores:
Sérgio Jorge Jayme
Especialista em prótese dentária e implantodontia
Mestre em implantodontia -Unicastelo
Doutor em reabilitação oral - FORP/USP
Presidente da Academia Brasileira de Osseointegração (ABROSS)

Marco A. A. Vasco
Especialista em prótese dentária -  APCD - Bauru
Mestre e Doutor em reabilitação oral – FORP/USP
Pós doutorando pela Universidade de Zaragoza - Espanha

RESUMO

Introdução

A colocação de implantes dentários é uma das melhores opções para reabilitação de pacientes desdentados, seja unitários, parciais ou totais, contudo, muitos casos apresentam atrofia óssea, limitando o osso basal disponível. Perda dentária de longa data e acidentes anatômicos envolvidos podem agravar ainda mais o quadro clínico, limitando assim a colocação de implantes dentários.

Embora existam técnicas de reconstrução óssea, como a distração osteogênica (1-3) ou enxertos ósseos (4-7), essas alternativas tem a desvantagem do maior tempo de tratamento e morbidade envolvida, o que muitas vezes desestimula os pacientes para um tratamento com implantes.

Ao consideramos especificamente a região posterior da mandíbula, nos deparamos com a presença do canal mandibular, que limita o osso disponível para colocação de implantes. Embora existam diversas opções para tratamento de pequena disponibilidade óssea nessa região, como lateralização do nervo alveolar inferior (8, 9), distração osteogênica (1-3), implantes curtos (10, 11) ou enxertos ósseos (4-7), estes possuem desvantagens, como técnica cirúrgica mais complexa no caso dos enxertos ósseos (4-7), lateralização do nervo alveolar inferior (8, 9) e distração osteogênica (1-3) ou menor inserção óssea no caso dos implantes curtos.

A necessidade de margens de segurança na colocação de implantes pela técnica convencional limita ainda mais o osso disponível. Devemos ainda considerar as possíveis distorções dos exames de imagens, como radiografias e tomografias, podendo chegar até a 24% (12) e o halo e necrose de aproximadamente 1 mm, natural da colocação de implantes com brocas convencionais (13) podendo estas causar danos ao feixe vásculo nervoso até pela proximidade com o mesmo. Considerando esses fatores, a colocação de implantes pela técnica convencional pode se tornar difícil ou até mesmo impossível em alguns casos de reabilitação da região posterior da mandíbula.

Entretanto, a introdução da cirurgia piezo elétrica para colocação de implantes e sua segurança em relação a tecidos moles, abriram novas alternativas para reabilitação da região posterior da mandíbula (14). O aparelho piezo elétrico é um dispositivo relativamente novo indicado para osteotomias e osteoplastias que utiliza vibrações ultrasônicas para seletivamente cortar tecidos mineralizados com efeito desprezível em tecidos moles. Pelas pontas vibrarem numa amplitude de 60-200 µm , permite cortes precisos, além da segurança em relação a acidentes anatômicos como vasos e nervos (14). Do ponto de visto operacional, o dispositivo piezoelétrico requer pressão manual bem menor que alternativas convencionais, o que facilita a manipulação e diminui o risco de intercorrências, além do baixo sangramento por afetar seletivamente tecidos mineralizados (14).

Com a possibilidade de osteotomia sem margem de segurança , a região lingual e vestibular ao canal mandibular tornam-se viáveis para utilização como ancoragem óssea, evitando assim técnicas mais demoradas e de maior morbidade, como as comentadas anteriormente.

O objetivo deste trabalho é descrever um caso clínico onde a técnica de colocação de implantes utilizando o dispositivo piezo elétrico é apresentada para possibilitar um melhor aproveitamento da base óssea disponível (15).

Relato do caso clínico

Uma paciente do sexo feminino, caucasiana, solicitou tratamento odontológico devido ao aspecto insatisfatório dos dentes, além da função mastigatória limitada. Paciente apresentava-se sem dentes na região posterior esquerda ocasionada por por problemas periodontais. Além de cáries e problemas periodontais que não comprometiam os dentes remanescentes. O tratamento foi iniciado na região posterior esquerda da mandíbula, a fim de garantir suporte para a futura reabilitação. Para garantir um melhor planejamento do caso, um exame de tomografia computadorizada revelou altura óssea entre a crista e o canal mandibular insuficiente para colocação de implantes convencionais.

Após a anamnese e exame físico, decidiu-se em comum acordo com a paciente pela colocação de implantes na região vestibular ao canal, com mínima distância do canal propriamente dito, sendo possibilitada pela utilização de dispositivo piezoelétricos (figura 1).

Figura 1: Relação entre osso remanescente e canal mandibular, com base óssea semitransparente para facilitar visualização. B= canal mandibular. Ao consideramos uma zona de segurança ao redor do canal mandibular de 2 mm, verificamos que o osso remanescente (em marrom/A) não é suficiente para ancoragem óssea apropriada.

Todo o planejamento foi baseado na tomografia computadorizada, devido à baixa distorção do exame(12) e no protótipo em resina incolor transparente com o nervo mandibular colorido em vermelho para melhor visualização, como mostra a figura 2. O guia cirúrgico foi construído em resina dura incolor para facilitar o procedimento, como mostra a figura 3.

Figura 2: Prototipagem com percurso do canal vestibular marcado em resina vermelha.

O protocolo cirúrgico utilizado segue abaixo.

1. O paciente deve ser instruído, previamente a cirurgia, a não fazer movimentos bruscos e chamar a atenção dos profissionais, caso qualquer sensação dolorosa ou estranha aconteça.

2. Anestesia infiltrativa terminal da zona cirúrgica (Alphacaina Cloridato de lidocaína com epinefrina 1:100000, DFL, Rio de Janeiro, Brasil)
• Neste momento apenas a anestesia infiltrativa é realizada por medida de segurança, para que o paciente possa alertar o profissional da aproximação da ponta do dispositivo piezoeletrico ao canal no ato cirúrgico, caso a localização/profundidade do desgaste esteja incorreta.

3. Incisão no topo da crista óssea estendendo-se da região retro-molar até o último dente remanescente, com incisão relaxante para vestibular na região anterior (Figura 4)

Figura 4: Incisão ampla para garantir boa visualização da crista óssea.
4. Descolamento do retalho, com especial cuidado na região do forame, para evitar tracionamentos desse durante a manobra (figura 5).
• Em alguns casos pode ser oportuno suturar, com pontos simples, o retalho vestibular e a parte interna da bochecha do paciente, a fim de diminuir a manipulação e facilitar a visualização.

Figura 5: Boa visualização da base óssea. As setas indicam a posição do forame mentual e sutura na bochecha para facilitar o procedimento.

5. Utilização do dispositivo piezoelétrico para osteotomia com pontas específicas. No exemplo foi utilizado o “kit para preparação do sítio do implante”, utilizando pontas com até 3 mm de diâmetro do fabricante Mectron (Carasco, Itália) para confecção de alvéolos artificiais para colocação de implantes. As pontas foram introduzidas somente na parte cortical, (figuras 6 e 7).
• O profissional deve ter apoio da mão durante o procedimento, para garantir precisão no corte e maior sensibilidade a resistência do osso. Uma diminuição na resistência indica a chegada ao osso medular.
• Após osteotomia do alvéolo artificial segue-se a colocação dos implantes (Morse Lock CT, 3,3x10mm, Intra-lock, São Paulo, Brasil) pela técnica convencional, com torque final mínimo de 60N (figura 8).

Figura 6: Marcações dos pontos para colocação dos implantes.

(A)

(B)

Figura 7: Confecção dos alvéolos artificiais com dispositivo piezoelétrico. As pontas ativas podem variar de acordo com o fabricante.

(A)

Figura 8: Implantes posicionados.
6. Proceder ao reposicionamento dos retalhos e sutura com pontos colchoeiros e simples utilizando fio de politetrafluoretileno 4-0 não reabsorvível (PTFE- Cytoplast, Osteogenics Biomedical, EUA), como mostra a figura 9.
• Considerando o tamanho da incisão, a sutura é decisiva para garantir um pós operatório livre de processos infecciosos

Figura 9: Sutura com fio de politetrafluoretileno

Cuidados e considerações pós-cirurgia segundo protocolo utilizado pelos autores

1. Terapia com antibióticos, anti-inflamatórios e complexos vitamínicos
• Amoxil BD, 875 mg, a cada 12 horas iniciando 24 horas antes da cirurgia, caso o paciente seja alérgico a penicilina utilizar Clindamicina, 300 mg a cada 6 horas iniciando 24 horas antes da cirurgia. 14 dias para ambos
• Antiinflamatório não esteróide de escolha
• Diprospan, uma ampola. Injetável via intramuscular
• Citoneurim 5000 UI (vitamina B1 + B6 + B12), a cada 8 horas por 10 dias (na presença de sequela sensorial).
2. Orientar o paciente a não usar próteses removíveis por três semanas.
3. Solicitar radiografia panorâmica, logo após a cirurgia, para controle.
4. Tempo de espera de três meses para carregamento dos implantes, segundo tempo de espera preconizado por Branemark.
5. Solicitar tomografia computadorizada antes do carregamento dos implantes.

A figura 10 mostra a reconstrução da tomografia com osso semitransparente para facilitar a visualização.

Figura 10: Reconstrução da tomografia pós cirurgia, com osso semitransparente para facilitar a visualização.

A paciente não relatou nenhum tipo de perda sensorial ou desconforto diferentes da colocação de um implante convencional após quatro meses de acompanhamento. A tomografia pós cirurgia revelou que um dos implantes invadiu a zona do canal mandibular, demostrando um contato entre nervo e implante durante a colocação do mesmo.

Discussão

Com as possibilidades que os dispositivos piezoelétricos oferecem, uma série de trabalhos foram realizados para verificar sua viabilidade.

Para demonstrar a segurança dos dispositivos piezoelétricos. Schaeren e colaboradores (16) analisaram in vivo o efeito do contato da ponta ativa sobre o nervo ciático (selecionado devido a similaridade com ramos do nervo trigêmeo) de 24 ratos divididos em três grupos. O primeiro com aparelho desligado e pressão de 5 segundos, o segundo com aparelho ligado e pressão também por 5 segundos e o terceiro com uma força de grande intensidade por um segundo. No primeiro grupo, 4 dos 8 ratos tiveram sequelas sensoriais e/ou motoras com recuperação completa em 20 dias, no segundo e terceiro grupo os ratos apresentaram recuperação completa após 60 dias com exceção de um por grupo, que permaneceram com alterações motoras. Embora algum tipo de sequela foi observada após 60 dias, é interessante salientar que a exposição não representa necessariamente um quadro clínico, onde um operador pressionaria o nervo por 5 segundos.

Um estudo in vitro de Metzger e colaboradores (17), em ovelhas, demonstrou que o contato direto das pontas com o nervo mandibular produziu apenas um aspecto áspero no epineuro externo, mas sem alterações detectáveis nos feixe interno. Dessa forma a cirurgia piezo elétrica demonstra relativa segurança, mesmo quando o nervo é tocado.

Outro fator de interesse é a qualidade da osseointegração, estabilidade primária e contato osso implante dos implantes colocados com dispositivo piezoelétrico, frente a brocas convencionais. Stubinger e colaboradores (18), em um estudo in vivo, analisaram 108 implantes colocados em 6 ovelhas avaliando comparativamente o torque de remoção e o contato osso implante com técnica de colocação com brocas convencionais, yag laser e dispositivo piezoelétrico. Os resultados demonstraram contato osso implante estatisticamente semelhante para os três grupos e torque de remoção maior para o laser, mas comparáveis entre broca convencional e piezoelétrico.

Stacchi e colaboradores (19) analisaram 20 implantes, cada um com dois implantes idênticos, sendo o primeiro colocado com técnica de brocas convencionais e o segundo com dispositivo piezoelétrico e mensurado o cociente de estabilidade do implante através de análise de ressonância. Os autores concluíram que implantes colocados com dispositivo piezoelétrico sofrem uma redução inicial menor e um aumento precoce de estabilidade implantar quando comparados com a técnica convencional.

Dentre todas essas evidências, os autores selecionaram a técnica no caso clínico descrito para evitar a utilização de técnicas de enxerto ósseo ou lateralização do nervo mandibular, mas com previsibilidade e técnica cirúrgica mais simples.

Conclusão

Considerando a relativa segurança do dispositivo piezoelétrico, a sua utilização pode ser oportuna em diversos casos para melhor utilização do osso disponível e simplificar o tratamento, principalmente onde fatores anatômicos o limitam, como na região posterior da mandíbula.

Referências

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